Idee formulier

Via dit formulier kun je jouw idee voor een initiatief met ons delen. Op basis daarvan krijg je feedback en/of een uitnodiging voor een kort gesprekje en een indicatie of we een match voorzien met de missie van ons fonds.

Velden met een * zijn verplicht.

Contactgegevens organisatieNaam organisatie *
Rechtspersoon *
Website
Naam contactpersoon *
Functie contactpersoon *
E-mail adres contactpersoon *
Telefoonnummer contactpersoon *

Titel van het ideeTitel van het idee *

1. Omschrijving ideeBeschrijf het project/initiatief in max. 250 woorden (o.a. aanpak en onderbouwing doelgroep) *

2. InnovatieWat is innovatief aan je idee? En wat is het onderscheidend karakter? *

3. UitwerkingHoe wordt de doelgroep/hulpvrager betrokken bij je initiatief (door jou en de hulpverleners)? Wie worden er nog meer betrokken bij het idee? *

4. PlanningWat is het geplande startmoment en de looptijd van je initiatief? *

5. KostenindicatieWelke kosten verwacht je dat er met het initiatief gemoeid zijn? Hoe worden deze kosten gedekt? Welk bedrag wil je hiervoor aanvragen bij Agis Innovatiefonds? *

OverigRuimte voor aanvullende vragen of opmerkingen

Bevestiging geen robot

Op dit formulier is een beveiliging actief. Los de som op om verder te gaan, en gebruik cijfers in het antwoord.