Aanvraagformulier

Om in aanmerking te komen voor ondersteuning vanuit het Agis Innovatiefonds moet het initiatief aan een aantal voorwaarden voldoen. Is dit niet het geval dan wordt de aanvraag niet in de procedure toegelaten.

Zorg dat je alle informatie en bijlagen bij de hand hebt, want je kunt tussendoor niet opslaan.

Velden met een * zijn verplicht.

Contactgegevens organisatieNaam organisatie *
Rechtspersoon
Website
Correspondentie adres *
Naam contactpersoon *
Functie contactpersoon *
E-mail adres contactpersoon *
Telefoonnummer contactpersoon *

Gegevens tekenbevoegdeNaam tekenbevoegde *
Functie tekenbevoegde *

Beknopte samenvattingKorte titel initiatief *
Centraal vraagstuk en bedoeling van initiatief. *

1. Omschrijving initiatiefAanpak

2. Participatie doelgroep / mate van co-creatieHoe wordt de doelgroep/hulpvrager betrokken bij uw initiatief (door u en de hulpverleners)? *

3. ErvaringsdeskundigenKunt u aangeven hoe ervaringsdeskundigen betrokken zijn bij het project? *

4. InnovatieWat is innovatief aan uw initiatief? En wat is het onderscheidend karakter? *

5. EvaluatieHoe wordt het proces, voortgang, kwaliteit en resultaat van uw initiatief beoordeeld? *

7. OrganisatieWie is verantwoordelijk voor de uitvoering en met wie wordt er samengewerkt en welke rol hebben de samenwerkingspartners? *

8. LooptijdStartdatum initiatief *
Einddatum initiatief *

9. Begroting (zie voorbeeldbegroting om in bijlage gedetailleerd uit te werken):Wat zijn de totale kosten van het initiatief? *
Hoe worden de kosten gedekt? *
Hoeveel vraagt u bij Agis Innovatiefonds aan? *
Waarom wordt bij Agis Innovatiefonds aangevraagd? Waarom dit bedrag? *
Bij welke andere instantie(s) zijn bijdragen aangevraagd en welke beslissingen zijn daarover bekend? *

BijlagenProjectplan (plan van aanpak) *
Gedetailleerde begroting *
Uittreksel uit registers van de kamer van Koophandel (maximaal 3 maanden oud) *
Statuten *
Financiële jaarstukken van de afgelopen twee jaar beschikbaar? *
Upload jaarstukken
Upload jaarstukken

OndertekeningJa, ik ben op de hoogte van de voorwaarden. *
De aanvraag wordt gedaan met instemming van de tekenbevoegd aanvrager. *