Idee formulier

Door dit formulier in te vullen, kun je jouw idee voor een initiatief met ons delen.
Op basis daarvan krijg je feedback en een indicatie of we een match voorzien met de missie van ons fonds.

Velden met een * zijn verplicht.

Contactgegevens organisatieNaam organisatie *
Rechtspersoon *
Website
Naam contactpersoon *
Functie contactpersoon *
E-mail adres contactpersoon *
Telefoonnummer contactpersoon *

1. Omschrijving ideeBeschrijf het project/initiatief in max. 250 woorden (o.a. aanpak en onderbouwing doelgroep) *

2. InnovatieWat is innovatief aan je idee? En wat is het onderscheidend karakter? *

3. UitwerkingHoe wordt de doelgroep/hulpvrager betrokken bij je initiatief (door jou en de hulpverleners)? Wie worden er nog meer betrokken bij het idee? *

4. PlanningWat is het geplande startmoment en de looptijd van je initiatief? *

5. KostenindicatieWelke kosten verwacht je dat er met het initiatief gemoeid zijn? Hoe worden deze kosten gedekt? Welk bedrag wil je hiervoor aanvragen bij Agis Innovatiefonds? *

OverigRuimte voor aanvullende vragen of opmerkingen