Aanvraagformulier

Om in aanmerking te komen voor ondersteuning vanuit het Agis Innovatiefonds moet het initiatief aan een aantal basiscriteria voldoen. AIs dit niet het geval is, wordt de aanvraag niet in de procedure toegelaten.

Zijn we een match en is de uitwerking van je initiatief helder? Dan kun je een aanvraag tot financiering indienen.

Daarbij vragen wij je de volgende bijlagen mee te sturen:

Een begroting in ons format (lees ook onze toelichting op de begroting);
Een plan van aanpak (checklist);
Een uittreksel van de Kamer van Koophandel;
De financiële jaarstukken van de afgelopen twee jaar;
De statuten van jouw organisatie.

Meer informatie vind je bij de veelgestelde vragen.

Tip: zorg dat je alle informatie en bijlagen bij de hand hebt, want je kunt tussendoor niet opslaan.

Velden met een * zijn verplicht.

Contactgegevens organisatieNaam organisatie *
Rechtspersoon *
Website
Correspondentie adres *
Postcode *
Plaats *
Naam contactpersoon *
Functie contactpersoon *
E-mail adres contactpersoon *
Telefoonnummer contactpersoon *

Gegevens tekenbevoegdeNaam tekenbevoegde *
Functie tekenbevoegde *

Beknopte samenvattingHoe heet je initiatief? *
Wat is het centrale vraagstuk of de bedoeling ervan? *

1. Omschrijving initiatiefWaar gaat het initiatief over? Wat maakt het belangrijk voor jou en anderen? Hoe ga je te werk? Gebruik max 250 woorden.

2. Wie doet op welke manier mee?Hoe doen ervaringsdeskundigen mee? Welke professionals of vrijwilligers zijn betrokken? Hoe ziet de co-creatie eruit? *

3. InnovatieWat is innovatief aan je initiatief? Wat maakt het anders? *

4. EvaluatieHoe ga je weten dat je op de goede weg zit en dat je de dingen ook goed doet? *

5. ContinuiteitWelke ideeën leven er over het voortbestaan van het initiatief na de subsidie periode?

6. OrganisatieWie is verantwoordelijk voor de uitvoering? Welke samenwerkingspartners zijn er? Wat is hun bijdrage? *

7. LooptijdStartdatum initiatief *
Einddatum initiatief *

8. Begroting (zie voorbeeldbegroting om in bijlage gedetailleerd uit te werken):

Het is handig om eerst de toelichting op de begroting te lezen voordat je de verplichte AIF excelbegroting invult en bijsluit.

Wat zijn de totale kosten van het initiatief? *
Hoe worden de kosten gedekt? *
Hoeveel vraagt u bij Agis Innovatiefonds aan? *
Waarom wordt bij Agis Innovatiefonds aangevraagd? Waarom dit bedrag? *
Bij welke andere instantie(s) zijn bijdragen aangevraagd en welke beslissingen zijn daarover bekend? *

BijlagenProjectplan (plan van aanpak) *
Gedetailleerde begroting *
Uittreksel uit registers van de kamer van Koophandel (maximaal 3 maanden oud) *
Statuten *
Financiële jaarstukken van de afgelopen twee jaar beschikbaar? *
Upload jaarstukken
Upload jaarstukken
Overige documenten
Overige vragen/opmerkingen

OndertekeningJa, ik ben op de hoogte van de voorwaarden. *
De aanvraag wordt gedaan met instemming van de tekenbevoegd aanvrager. *

Bevestiging geen robot

Op dit formulier is een beveiliging actief. Los de som op om verder te gaan, en gebruik cijfers in het antwoord.